レセプト点検等
- レセプト内容点検
- 資格過誤処理
- 第三者行為調査
- 海外療養費点検
◎国民健康保険、高齢者医療保険、健保組合、共済組合等保険者様のレセプト内容点検等の業務を受託しています。
◎レセプトデータをお預かりして業務を行うケースと、訪問して業務を行うケースのいずれにも対応しています。
介護ケアプラン内容点検
介護ケアプラン内容点検
「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年２月厚生労働省告示第１９号）、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年２月厚生労働省告示第２０号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年２月厚生労働省告示第２１号）に基づいて、介護報酬の請求に疑義があるものを抽出して内容点検を実施します。
※内容点検の実施にあたっては、ケアプラン点検支援マニュアル（平成20年7月18日厚生労働省老健局振興課版）に基づいて、次の帳票の内容点検を行います。
① 居宅サービス計画書（ケアプラン）
- 《 第１表 》 居宅サービス計画書（１）
- 《 第２表 》 居宅サービス計画書（２）
- 《 第３表 》 週間サービス計画表
- 《 第４表 》 サービス担当者会議の要点
- 《 第５表 》 居宅介護支援経過
- 《 第６表 》 サービス利用票（兼居宅サービス計画）
- 《 第７表 》 サービス利用票別表
直近のモニタリング表（給付額推定分）
柔道整復関連
- 柔道整復等支給申請書の内容点検
- 柔道整復等被保険者調査
- 啓発文書の送付
- コールセンターサービス
◎柔道整復施術療養費支給申請書の内容点検を行います。
◎指定された条件に該当する支給申請書を抽出し、調査対象とする被保険者を選定します。さらに、選定した対象者に施術内容の照会文書を送付し、回答書へ記入を依頼し、調査経過及び結果一覧表の作成及び業務報告書を作成します。
◎正しい施術所（整骨院や接骨院）へのかかり方、保険適用の可否等について分かりやすいリーフレットを作成し、啓発のための文書を被保険者に送付するサービスです。
◎啓発文書及び照会書送付後、送付対象者及び施術所からの各種質問や問い合わせに対応するためのコールセンターを設置しています。
特別調整交付金（結核・精神）申請支援サービス
◎診療報酬明細書（レセプト）等により結核性疾病及び精神病の内容調査を実施し特別調整交付金申請に必要な数値等の集計を行い、特別調整交付金申請の支援をいたします。
◎結核性疾病及び精神病の疾患に係る額が多額である場合に交付される特別調整交付金の申請にあたっては、総医療費の１５％を超える額の８割を限度に交付されることから、申請に係る該当レセプトに記載された診療内容を分析し、申請に必要な基礎情報（該当する医療費の額等）を得ることを目的に実施します。
◎県のヒアリング対応（ヒアリング準備／該当レセプトのサンプリング／ヒアリングに必要な資料作成の補助作業）併せて会計検査による実地検査時の対応もお受けしています。
重複投薬・多剤投薬等の防止対策サービス
第104回社会保障審議会医療保険部会において、保険者インセンティブについての考え方が示されました。
本内容の中で、保険者種別共通指標として、重複投薬・多剤投与等の防止対策が明示されています。本対策は「重複・頻回受診、重複投薬者等への保健師、薬剤師等による訪問指導の実施」を行う事となっています。
弊社では、保険者インセンティブの中でも重要な指標と考え、PDCAサイクルを重視したサービスを提供いたします。
| PLAN（計画） |
◎データ分析による対象者の抽出と保健指導規模の算出 ◎事業内容（保健指導計画）の立案 |
|---|---|
| DO（実施） |
対象者に対する保健指導の実施（電話・訪問によるアプローチ） |
| CHECK（評価） |
保健指導結果の確認（行動変容評価） |
| ACT（改善） |
次のサイクルに向けた、事業内容の修正 |
